Amasra’daki faciada kayıtlar ihmalin boyutunu ortaya koydu. 41 çalışanın hayatını yitirdiği patlamada tehlikeli metan düzeyi 18.05’de %1.55’e çıktı lakin çalışma sürdürüldü, 4 dakika sonra da facia yaşandı.
Amasra‘da 41 personel göz nazaran göre gelen faciaya kurban gitmiş. Sensör kayıtlarına nazaran olay günü havadaki tehlikeli metan düzeyi 2 saat içinde yüzde 0.63’den yüzde 1.55’e çıktı. Sensörler saat 18.05’de alarm verdiği halde maden boşaltılmayıp, çalışmaya devam edildi. Saat 18.09’da da patlama yaşandı. Yüzde 2 metan gazı düzeyinin potansiyel patlama oluşturduğu lakin ocakta patlama limiti olan yüzde 5 gaz ölçüldüğünde dahi çalışmaya orta verilmeyip, kömür üretiminde de bir düşüş olmadığı saptandı. Bu da personellerin grizu tehdidi altında çalıştırıldığını gösterdi.
TBMM Amasra Faciasını Araştırma Kuruluna gönderilen uzman raporunda, ölen çalışanların 2-3 yıllık deneyime sahip oldukları belirlendi. İTÜ ve Kocaeli Üniversitesi’nden 5 maden ve 1 jeoloji mühendisinin hazırladığı raporda facianın nedenleri şöyle sıralandı:
HAVALANDIRMA: Ocak içinde kâfi ölçüde ve süratte hava dolanımı sağlanmamış, yanıcı, patlayıcı gaz ve tozların, insanların çalıştığı yerlerde seyreltme ve ortamdan uzaklaştırması sağlanmamıştır.
GAZ DÜZEYİ: Patlamanın olduğu -320 galerisinde 16:00-7:55 saatleri ortasında ortamdaki metan ölçüsü % 0.63 ile başlayıp, % 0.71 olmuş, 17:59’da % 1.06’ya gelmiş ve ikaz vermiş, saat 18:05’de ise % 1.55’e gelerek alarm vermiştir. Sensörden son ölçüm patlama saati 18:09’da alınmış ve bu kıymet %1.69 olmuştur.
SENSÖR ÖLÇÜMLERİ: Metan gazı alt patlama limiti olan %5’i geçtiği durumlar da yaşanmıştır. Alarm düzeylerinde maden ocağı kısmen dahi boşaltılmamıştır.
DENETİM: Kontrol sistemi aktif değildir ve kazada rol oynamıştır.
İŞ GÜVENLİĞİ: İşletmedeki tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi denetlemektedir. Bu kusur kazanın meydana gelmesinde etkendir.
GENEL MÜDÜR: TTK Genel Müdürü, havalandırma konusunda gerekli yatırımların yapılmamış olması, yüksek ölçüde gaz içeren kömür damarlarında metan içeriğinin azaltılması ve ocağın emniyetli hale gelmesi için gerekli metan drenajı ile ilgili yatırım faaliyetlerinde bulunmamıştır. Denetim işlerinde yetersiz kalmış ve kusurlu bulunmuştur.