Türkiye Personel Partisi (TİP) İstanbul Milletvekili Sera Kadıgil, Çalışma ve Toplumsal Güvenlik Bakanı Vedat Bilgin’in, Amasra’da 42 madencinin hayatını kaybettiği madeni tekraren denetlediklerini, 2015’te riskli diye kapattıklarını, buna rağmen TTK’nin mahkemeye giderek cezanın iptali ve müfettişlere tazminat davası açtığını açıkladığını paylaştı.
Bilgin, Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM) Plan ve Bütçe Kurulu’nda, bakanlığının 2023 yılı bütçesinin sunumunu yaptı.
Görüşmeler devam ederken toplumsal medya hesabından bir paylaşımda bulunan TİP Milletvekili Kadıgil, “Bakan az evvel Amasra’da 42 madenciye mezar olan madeni tekraren denetlediklerini, 2015’te riskli diye kapattıklarını, buna rağmen TTK’nın mahkemeye giderek cezanın iptali ve müfettişlere tazminat davası açtığını açıkladı” tabirlerini kullandı.
EMNİYET FEZLEKESİNDE ÇALIŞMA BAKANLIĞI MÜFETTİŞLERİNE SORUMLULUK
Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı’nda 14 Ekim’de meydana gelen ve 42 emekçinin hayatını kaybettiği patlamaya dair emniyet fezlekesi soruşturma evrakına girdi. BBC Türkçe’nin ulaştığı emniyet fezlekesinde, patlamaya sebep olan çok sayıda “yönetimsel zafiyet ve ihmalden” kelam edildi.
Yüzlerce müşteki, bilgi sahibi ve kuşkulu sözlerinden hazırlanan 235 sayfalık fezlekede, “Amasra Kömür İşletmeleri Kurumunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür” değerlendirmesi yapıldı.
Fezlekede, “Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır” ifadelerine yer verildi.
Kömür madenciliğinin, her an tetikte bulunmayı gerektiren ve kuralların esnetilmeden uygulanmasını zorunlu kılan bir dal olduğu hatırlatılan fezlekede, Amasra işletmesinde alınan yönetimsel kararların bilim temelli olmadığı kaydedildi:
“Kararlar; teknik donanım, bilgilerin bilimsel olarak kıymetlendirilmesi, tahlili ile bilimsel odaklı olmalıdır. İşletmenin bu anlayıştan uzak usta çırak deneyimi ile yönetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa nazaran esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır.”
Fezlekede patlamanın sebebi olarak, “bozuk havalandırma aygıtı olmasına karşın tıpkı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, eksik emekçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı üzere karar sürecinin dışında olmaları, inançlı aralığın geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit bedellerinin ikaz ve alarm sonlarını geçmesine karşın uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması…” üzere ihmaller sıralandı.
Ayrıca vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışabildiği ve hatta hayatını kaybeden 5 madencinin farklı vardiya çalışanı olduğu, dinamit patlatmalarından sonra “patara” denilen, o anki gereksinim duruma nazaran izafî olarak karar verilen, dinamit patlatmasının patlamanın tesirini artırdığı kaydedildi.
BBC Türkçe’den Fundanur Öztürk’ün haberine nazaran “İhmaller zinciri” olarak tanım olarak edilen sebepler ek olarak şöyle sıralandı:
“İzleme merkezi üzere hayati kıymet taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına gereğince değer verilmemesi, el detektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz düzeylerinin vakit içerisinde kayıtlarda yer almasına karşın gerekli tahlilin yapılarak sistemin sorgulanmaması, işçinin ehil ve norm takıma uygun olmaması hatta kuruluşta 43 yıldır vazifeli olan Müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi birçok bahis, ihmaller zincirini oluşturmuştur.”
“Ayrıca bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”
“METAN BİRİKİMİ OLDUĞU BİLİNMESİNE KARŞIN, GEREKLİ HAVALANDIRMA TERTİBATI ALINMADI”
Emniyet fezlekesi de tıpkı uzman ön raporu üzere maden ocağındaki metan gazı probleminin bilinmesine karşın gerekli havalandırma önlemlerinin alınmadığını kaydetti.
-320 kotundaki metan düzeyiyle ilgili olarak gaz izleme merkezinde yapılan eski tarihli telefon kayıtlarına nazaran, “bu bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilindiği” değerlendirmesi yapıldı:
“Aynı bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği, bu bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır.”
“YÜKSEK METAN BEDELLERİ, SIRADAN BİR OLAY ÜZERE KARŞILANDI”
14 Ekim saat 18.09’ da gerçekleşen ve mevte sebebiyet veren patlamaya ilişkin gaz sensörleri kayıtlarına yer verilen fezlekede, senörlerin 6 defa ikaz (%1 metan yüksekliği) 5 alarm (%1,5 metan yüksekliği) verdiği kaydedildi.
Ayrıca madencilerde bulunan el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit kıymetlerine bakıldığında, “maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu” değerlendirmesi yapıldı:
“Tehlikenin kol gezdiği ve iş güvenliğinin en üst düzeyde tutulmasını gerektiren maden kesiminde her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve tahlile tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay üzere karşılandığı görülmektedir.”
“ASIL İHMALİN İDAREDEN KAYNAKLANDIĞI ANLAŞILIYOR”
Peki kontrolsüz patlatma yapılmasındaki sorumluluk, hayatını kaybeden barutçu ve öbür madencilere mi ilişkin?
Fezlekede, madendeki patlamaların aşikâr mevzuat düzenlemelerine nazaran yapılması gerekirken lakin burada “tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan kelam etmek mümkündür” sözlerine yer verilerek, “güvenli uzaklığın hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirilmiştir” denildi:
“Ayrıca geriye dönük ani karbonmonoksit ve metan kıymetlerindeki yükselme kıymetleri incelendiğinde çeperleri/artıkları temizleme için yapılan küçük patlatmalar (patara) yapıldığı anlaşılmıştır. Bahse mevzu bu 1-2 dinamit lokumu ile yapılan çeperleri temizleme patlatmaları, dinamit patlatma güvenliği açısından risk içermektedir.
“Bu sürecin kararı teknik bilgilere nazaran değil barutçu ve çalışanların değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir süreç haline dönüştürüldüğü sözlerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir tahlil eksikliği ve ihmalidir.
“Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar aralık ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin süreçlerini takip edip, denetleyecek tahlil edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek tertibin olmadığı anlaşılmıştır.
“Sondaj vazifelilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar inançlı uzaklığın bitip bitmediğini denetim etmesi, dinamit patlatan barutçu ve öteki denetçilerin patlatma yapmadan evvel uyarılması yahut kendilerinin bu datayı teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken, yapılmadığı üzere asıl ihmalin tüm bu uyumu kuracak ve denetleyecek idareden kaynaklandığı anlaşılmaktadır.
“Dinamitin patlatılması, sonrasında ‘patara’ denilen ve kalan yüzey modüllerini temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile yapılan küçük patlatmaların yapılması, haberleşme sistemiyle öteki ünitelerin uyarılmaması, farklı ünitelerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmemesi, jeolojik ve basınç kıymetlerine dayalı gelişmelerin takip edilmemesi, geçmişe dair ve şimdiki gaz bedellerinin değerlendirmeye alınmaması, mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı konuları birlikte değerlendirildiğinde yönetimsel zafiyet ve ihmalin olduğu göstermektedir.”
“HAVALANDIRMA ZARURİLİĞİ 7 YILDIR YERİNE GETİRİLMİYOR”
Fezlekede, maden ocaklarında havalandırma tertibatının modernizasyonun 2015 yılında yasal mecburilik haline geldiği ve Amasra maden ocağına kuruluşa 2018 yılında ödenek tahsis edildiği lakin kazaya dek bu havalandırma tertibatının alınmadığı kaydediliyor.
24.12.2021 tarihinde ihalesinin gerçekleştirildiği gereçler konusunda ihaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği belirtiliyor.
Fezlekede, ilgili firmanın olay tarihinden 1 hafta sonra yazdığı 21 Ekim tarihli yazısında, “malzeme ve montajın hazır olduğunu bildirdiği” kaydediliyor:
“Maden işlerinde havalandırma hayati ehemmiyet taşıdığı, buna ait alımların olağan metotlarla yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı aşikârdır.”
“Yönetimin, en hassas gerçekleştirme olan havalandırma modernizasyonunda yaşanan gecikmelerden fezleke içeriğinde tespit edilen konularda sorumlu ve ihmalleri olduğu değerlendirilmiştir.”
“GAZ İZLEME OPERATÖRÜNÜN O AYGITLARI KULLANACAK TEKNİK YETKİNLİĞİ YOKTU”
Emniyet fezlekesinde yetersiz gaz izleme işçi sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşıların maden içerisinde olmadığı belirtildi:
“Her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere personellerin karar ve gereksinimlerine bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”
“Kömür madenciliği; patlayıcı bilgisi, jeoloji bilgisi, basınç bilgisi, tahkimat bilgisi, sondaj bilgisi, kimya bilgisi, mekanik bilgisi ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği üzere bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve tahlilini gerektirmektedir. Gerçekleşen kaza olayında tüm bu bilgileri kıymetlendirecek teknik kişi olmadığı üzere değerlendirmesine sunacak ve karar sürecini işletecek bir sistemin de olmadığı anlaşılmaktadır.”
Fezlekede ayrıyeten gaz izleme merkezinde o gün tek başına çalışan çalışanın, “kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere” sorumlu olduğu aygıtları birebir anda kullanacak teknik yeterliliğinin olmadığı tespit edildi:
“Mevzuat gereği bahse husus merkezde en az 2 misyonlu bulunması gerekirken, 1 vazifelinin bulunduğu, kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere, olay günü izleme merkezinde çalışan 1 vazifelinin, sorumlu olduğu haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme datalarını bir ortada takip ile kullanamadığı/ kullanmasının mümkün olmadığı, bahsedilen haberleşme aygıtlarının kullanımının farklı bir operatörlük, gaz sistemi izlemenin farklı bir operatörlük içerdiği, bir ortada yürütülmesinin zafiyet doğuracağının aşikar olduğu keza olay günü zafiyet doğurduğunun anlaşıldığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğu anlaşılmaktadır.”
“HAYATINI KAYBEDEN 5 EMEKÇİ FARKLI VARDİYALARDAYDI”
Fezlekede, maden ocağında çalışan personellerin nerede ne vakit hangi işle meşgul olduğu ve hangi teçhizatlar sahip olduğunun bilinmediği ve vardiya defterlerinin gerçeği yansıtmadığı belirtildi.
Başka vardiyadaki emekçilerin farklı vardiyalarda çalıştığı, çalışan çalışanların çalıştıkları yerlerin belirli olmadığı, yasal müsaadelerin dışında şifahi müsaadeler verildiği ve bunun vardiya listesine yazılmadığı, lamba takip sisteminin personellerin son yerlerini göstermediği, ocak başı personellerin tertibinde ise sorumlu mühendisin o vardiyada kimlerin çalıştığını tam olarak bilmediği kaydedildi:
“Personel takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin koyulmasının tertibi sağlayacağına daha karmaşık ve kontrolsüz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir.
“Bu sistemin kaza anında personellere acil bir biçimde ulaşma maksadından uzak olduğu, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına karşıt olduğu, gerekli kontrollerin ve idare gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır.”
Madende ekseriyetle vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalıştığı ve hatta hayatını kaybeden 5 personelin farklı vardiyalarda çalıştıkları belirtildi.
BARTIN’DAKİ MADEN FACİASI
Bartın’ın Amasra ilçesinde, Türkiye Taşkömürü Kurumu’na (TTK) bağlı maden ocağında yaşanan patlama sonucu 42 maden personeli hayatını kaybetmişti. Uzman ön raporunda maden havalandırmasının güzelleştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve düzgünleştirme projelerinin patlamada rol oynadığına dikkat çekilmişti.
Ocakta meydana gelen facianın akabinde yürütülen soruşturma kapsamında, Amasra Sulh Ceza Hakimliği, TTK Amasra Kuruluş Müdürü Cihat Özdemir, TTK Amasra Kuruluş İşletme Müdürü Selçuk Ekmekçi, teknikten sorumlu kurum müdür yardımcısı Salih Atmaca, TTK Amasra Kurum İşletme Baş Mühendisi Mehmet Tural, iş güvenliği şube müdür vekili Volkan Soylu, maden mühendisi Levent Aydın, maden mühendisi İbrahim Hakan Mengeş ve emniyet mühendisi Şahan Kahraman’ın ‘Taksirle mevte ve yaralanmaya neden olmak’ hatasından tutuklanmalarına karar verilmişti.