Amasra TTK Kömür İşletmeleri Maden Ocağı’nda 14 Ekim’de meydana gelen ve 42 çalışanın hayatını kaybettiği patlamaya dair emniyet fezlekesi soruşturma evrakına girdi. BBC Türkçe’nin ulaştığı emniyet fezlekesinde, patlamaya sebep olan çok sayıda “yönetimsel zafiyet ve ihmalden” kelam edildi.
Yüzlerce müşteki, bilgi sahibi ve kuşkulu tabirlerinden hazırlanan 235 sayfalık fezlekede, “Amasra Kömür İşletmeleri Kurumunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür” değerlendirmesi yapıldı.
Fezlekede, “Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır” sözlerine yer verildi.
Kömür madenciliğinin, her an tetikte bulunmayı gerektiren ve kuralların esnetilmeden uygulanmasını zorunlu kılan bir kesim olduğu hatırlatılan fezlekede, Amasra işletmesinde alınan yönetimsel kararların bilim temelli olmadığı kaydedildi:
“Kararlar; teknik donanım, bilgilerin bilimsel olarak kıymetlendirilmesi, tahlili ile bilimsel odaklı olmalıdır. İşletmenin bu anlayıştan uzak usta çırak deneyimi ile yönetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa nazaran esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır.”
Fezlekede patlamanın sebebi olarak, “bozuk havalandırma aygıtı olmasına karşın birebir mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, eksik emekçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı üzere karar sürecinin dışında olmaları, inançlı aralığın geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit bedellerinin ikaz ve alarm hudutlarını geçmesine karşın uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması…” üzere ihmaller sıralandı.
Ayrıca vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışabildiği ve hatta hayatını kaybeden 5 madencinin farklı vardiya emekçisi olduğu, dinamit patlatmalarından sonra “patara” denilen, o anki gereksinim duruma nazaran izafi olarak karar verilen, dinamit patlatmasının patlamanın tesirini artırdığı kaydedildi.
“İhmaller zinciri” olarak tanım olarak edilen sebepler ek olarak şöyle sıralandı:
“İzleme merkezi üzere hayati ehemmiyet taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına gereğince değer verilmemesi, el detektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz düzeylerinin vakit içerisinde kayıtlarda yer almasına karşın gerekli tahlilin yapılarak sistemin sorgulanmaması, işçinin ehil ve norm takıma uygun olmaması hatta kuruluşta 43 yıldır vazifeli olan Müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi birçok husus, ihmaller zincirini oluşturmuştur.”
“Ayrıca bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”
‘Madende emniyetsiz patlama yapıldı’
Emniyet fezlekesine nazaran, saat 18.00 sıralarında -320 kalın damar arın bölgesinde yapılan dinamit patlaması sonucunda karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği görüldü.
18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olduğu bedellendirilen ikinci büyük patlama gerçekleşti.
İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği belirtilen fezlekede, “bu patlamanın da baca içerisinde biriken yahut patlama ile birlikte ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğu” değerlendirildi.
Gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit bedellerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu, geriye dönük karbonmonoksit yükselişlerine (dinamit patlatmalarına) bakıldığında büyük dinamit patlatmasının çabucak akabinde ikinci bir küçük patlatmanın gerçekleştiği tespit edildi:
“Alınan sözlere nazaran ‘patara’ isimli dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci defa patlatılma/ tıraşlama süreci olduğu, yüzeyin yapılacak tahkimata uygun hale getirilme çalışması olduğu anlaşılmıştır.
“Yüzey gerisi metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından evvel yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında, -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik inançlı patlatma arasının geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği/patlatıldığı tespit edilmiştir.”
‘Metan birikimi olduğu bilinmesine karşın, gerekli havalandırma tertibatı alınmadı’
Emniyet fezlekesi de tıpkı uzman ön raporu üzere maden ocağındaki metan gazı meselesinin bilinmesine karşın gerekli havalandırma önlemlerinin alınmadığını kaydetti.
-320 kotundaki metan düzeyiyle ilgili olarak gaz izleme merkezinde yapılan eski tarihli telefon kayıtlarına nazaran, “bu bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilindiği” değerlendirmesi yapıldı:
“Aynı bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği, bu bölgenin metan birikimi açısından sıkıntılı olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır.”
‘Yüksek metan bedelleri, sıradan bir olay üzere karşılandı’
14 Ekim saat 18.09’ da gerçekleşen ve vefata sebebiyet veren patlamaya ilişkin gaz sensörleri kayıtlarına yer verilen fezlekede, senörlerin 6 kere ikaz (%1 metan yüksekliği) 5 alarm (%1,5 metan yüksekliği) verdiği kaydedildi.
Ayrıca madencilerde bulunan el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit kıymetlerine bakıldığında, “maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu” değerlendirmesi yapıldı:
“Tehlikenin kol gezdiği ve iş güvenliğinin en üst düzeyde tutulmasını gerektiren maden dalında her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve tahlile tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay üzere karşılandığı görülmektedir.”
‘Asıl ihmalin idareden kaynaklandığı anlaşılıyor’
Peki kontrolsüz patlatma yapılmasındaki sorumluluk, hayatını kaybeden barutçu ve öteki madencilere mi ilişkin?
Fezlekede, madendeki patlamaların muhakkak mevzuat düzenlemelerine nazaran yapılması gerekirken lakin burada “tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan kelam etmek mümkündür” sözlerine yer verilerek, “güvenli uzaklığın hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirilmiştir” denildi:
“Bu sürecin kararı teknik datalara nazaran değil barutçu ve çalışanların değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir süreç haline dönüştürüldüğü tabirlerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir tahlil eksikliği ve ihmalidir.
“Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar uzaklık ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin süreçlerini takip edip, denetleyecek tahlil edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek tertibin olmadığı anlaşılmıştır.
“Sondaj vazifelilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar inançlı aralığın bitip bitmediğini denetim etmesi, dinamit patlatan barutçu ve öbür denetçilerin patlatma yapmadan evvel uyarılması yahut kendilerinin bu bilgiyi teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken, yapılmadığı üzere asıl ihmalin tüm bu uyumu kuracak ve denetleyecek idareden kaynaklandığı anlaşılmaktadır.
“Dinamitin patlatılması, sonrasında ‘patara’ denilen ve kalan yüzey modüllerini temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile yapılan küçük patlatmaların yapılması, haberleşme sistemiyle öteki ünitelerin uyarılmaması, farklı ünitelerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmemesi, jeolojik ve basınç bedellerine dayalı gelişmelerin takip edilmemesi, geçmişe dair ve aktüel gaz kıymetlerinin değerlendirmeye alınmaması, mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı konuları birlikte değerlendirildiğinde yönetimsel zafiyet ve ihmalin olduğu göstermektedir.”
‘Havalandırma mecburiliği 7 yıldır yerine getirilmiyor’
Fezlekede, maden ocaklarında havalandırma tertibatının modernizasyonun 2015 yılında yasal mecburilik haline geldiği ve Amasra maden ocağına kuruma 2018 yılında ödenek tahsis edildiği lakin kazaya dek bu havalandırma tertibatının alınmadığı kaydediliyor.
24.12.2021 tarihinde ihalesinin gerçekleştirildiği gereçler konusunda ihaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği belirtiliyor.
Fezlekede, ilgili firmanın olay tarihinden 1 hafta sonra yazdığı 21 Ekim tarihli yazısında, “malzeme ve montajın hazır olduğunu bildirdiği” kaydediliyor:
“Maden işlerinde havalandırma hayati değer taşıdığı, buna ait alımların olağan yöntemlerle yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı aşikârdır.”
“Yönetimin, en hassas gerçekleştirme olan havalandırma modernizasyonunda yaşanan gecikmelerden fezleke içeriğinde tespit edilen konularda sorumlu ve ihmalleri olduğu değerlendirilmiştir.”
‘Gaz izleme operatörünün o aygıtları kullanacak teknik yetkinliği yoktu’
Emniyet fezlekesinde yetersiz gaz izleme işçi sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşıların maden içerisinde olmadığı belirtildi:
“Her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere çalışanların karar ve gereksinimlerine bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.”
“Kömür madenciliği; patlayıcı bilgisi, jeoloji bilgisi, basınç bilgisi, tahkimat bilgisi, sondaj bilgisi, kimya bilgisi, mekanik bilgisi ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği üzere bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve tahlilini gerektirmektedir. Gerçekleşen kaza olayında tüm bu bilgileri kıymetlendirecek teknik kişi olmadığı üzere değerlendirmesine sunacak ve karar sürecini işletecek bir sistemin de olmadığı anlaşılmaktadır.”
Fezlekede ayrıyeten gaz izleme merkezinde o gün tek başına çalışan işçinin, “kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere” sorumlu olduğu aygıtları birebir anda kullanacak teknik yeterliliğinin olmadığı tespit edildi:
“Mevzuat gereği bahse bahis merkezde en az 2 misyonlu bulunması gerekirken, 1 vazifelinin bulunduğu, kayıt altındaki dahili telefon görüşmelerinden de anlaşıldığı üzere, olay günü izleme merkezinde çalışan 1 vazifelinin, sorumlu olduğu haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme datalarını bir ortada takip ile kullanamadığı/ kullanmasının mümkün olmadığı, bahsedilen haberleşme aygıtlarının kullanımının başka bir operatörlük, gaz sistemi izlemenin başka bir operatörlük içerdiği, bir ortada yürütülmesinin zafiyet doğuracağının aşikar olduğu keza olay günü zafiyet doğurduğunun anlaşıldığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğu anlaşılmaktadır.”
‘Hayatını kaybeden 5 personel farklı vardiyalardaydı’
Fezlekede, maden ocağında çalışan çalışanların nerede ne vakit hangi işle meşgul olduğu ve hangi teçhizatlar sahip olduğunun bilinmediği ve vardiya defterlerinin gerçeği yansıtmadığı belirtildi.
“Personel takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin koyulmasının nizamı sağlayacağına daha karmaşık ve kontrolsüz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir.
“Bu sistemin kaza anında personellere acil bir halde ulaşma maksadından uzak olduğu, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına karşıt olduğu, gerekli kontrollerin ve idare gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır.”
TTK: Patlamada havalandırmanın tesiri yok
Soruşturma kapsamında adliyeye sevk edilen 24 şahıstan 8’i tutuklandı.
TBMM’de kurulan Amasra Maden Kazasını Araştırma Komitesi 2 Kasım’da toplandı.
Kiraz, “Bizim kendi öngörümüz, kendi incelemelerimizle birlikte, havalandırmadan kaynaklanan bir sorun olmadığı, havalandırmadan kaynaklanan bir kaza olmadığı şeklinde” dedi.
Kiraz, 2021 yılında toplam 46 defa kontrol yapıldığını ve kontrol yapılan konuların kuruluşlara gönderildiğini kaydederek, kuruma bağlı 177 iş güvenliği uzmanı ve 16 iş yeri doktorunun vazife yaptığı bilgisini verdi.
Kiraz, Amasra’daki ana aspiratörün 1978 yılında kurulduğunu belirterek, “Söz konusu ayağın olduğu yerde muhtaçlık kadar hava basılıyor. 3 bin 750 küp hava, olağan şartlarda ocağa basılıyor” diye konuştu.