Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Kuruluşuna ilişkin maden ocağında 14 Ekim 2022’de 42 çalışanın katledildiği, 10 çalışanın yaralandığı patlamaya ait iddianame hazırlandı.
Amasra Cumhuriyet Başsavcılığınca yürütülen soruşturma kapsamında düzenlenen fezleke, Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına gönderildi. Bartın Cumhuriyet Başsavcılığı, hazırladığı 195 sayfalık iddianameyi 1. Ağır Ceza Mahkemesi’ne gönderdi.
İddianamede, patlamada 41 personelin vefat ettiği, 1 çalışanın de sevk edildiği hastanede 4 Kasım 2022’de hayatını yitirdiği anımsatıldı.
Müdür ve başmühendislere 1062 yıla kadar mahpus istemi
8’i tutuklu 23 kuşkulu hakkında hazırlanan ve 116 müştekinin yer aldığı iddianamede, tutuklu bulunan Amasra Kuruluş Müdürü Cihat Özdemir, İşletme Müdürü Selçuk Ekmekci, İş Güvenliği ve Eğitim Başmühendisi Volkan Soylu ve Başmühendis Mehmet Tural hakkında 42 kere “olası kastla öldürme” kabahatinden toplam 840 yıldan 1050 yıla kadar, 4 defa “olası kastla yaralama” hatasından da toplam 4 yıl 16 aydan 12 yıla kadar mahpus cezası talep edildi.
Bu 4 zanlının iki hatadan toplam 844 yıl 16’şar aydan 1062’şer yıla kadar mahkumiyeti istenen iddianamede, başka 4’ü tutuklu 19 şüphelinin ise “bilinçli taksirle birden fazla kişinin vefatına ve yaralanmasına neden olma” hatasından 2 yıl 8’er aydan 22 yıl 6’şar aya kadar mahpus cezasına çarptırılması talebinde bulunuldu.
‘İşçilerin kıyafetleri aleve güçlü değil’
İddianamede, Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu Başkanlığı Bursa Test ve Tahlil Laboratuvarı Müdürlüğü tarafından hazırlanan bir rapor kullanıldı.
Müdürlük, kullanılmamış maden çalışanı kıyafeti üzerinde deney yaptı ve kıyafeti test etti. Personellerin giydiği kıyafetlerin kopma, yırtılma, ünite alan kütlesi, yıkama sonrası boyut değişimi üzere kriterlere uygun olduğu lakin ısı ve aleve karşı müdafaa, alev yayılma, alevli döküntü ve alevli yanma kriterlerine uygun olmadığı ortaya çıktı. Bilgiler iddianamede yer aldı.
Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu Marmara Araştırma Merkezince hazırlanan tahlil raporunda ise Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) mercek altına alındı. Maske aygıtlarının üzerinde üretim tarihi olarak Kasım 2015 yazdığı, aygıtların tek vardiyalı kullanımda raf ömürlerinin uygun olduğu, lakin iki vardiyalı kullanılmaları halinde raf ömrünü doldurdukları belirtildi. İddianamede, aygıtların kullanılabilir durumda oldukları, içerideki bileşenlerin aygıtın teknik dokümanında tanım edilenlerle birebir olduğu ve bu halleriyle kullanıma hazır olduklarının belirtildiğine işaret edildi. İddianamede, şunlar kaydedildi:
“İçerik tahlilleri değerlendirildiğinde kullanılan kimyasalların oksijen üretimi için uygun nitelikte olduğu, 494 numaralı numunenin başlatıcısının çalıştırılmasıyla ortaya çıkan gaz karışımı üzerinde gerçekleştirilen kromatografik ve spektroskopik tahliller sonucunda bu gaz karışımının uygun ve solunabilir nitelikte olduğu, tahlil sonuçları dikkate alındığında rastgele seçilen numunenin bir OFK aygıtında olması gereken özelliklerde olduğu, üretici firma tarafından yayınlanan dokümanda verilen bilgilere nazaran, nem göstergesine nazaran OFK kutusunun sızdırmazlığı sağladığı tarafında kanaat bildirildiği anlaşılmıştır.”
‘Gerekli önlem alınmadı’
İddianamede, metan gazı bedellerinin patlama anına kadar yüzde 1 ikaz düzeyini 85, yüzde 1,5 alarm düzeyini ise 5 sefer geçtiği anlatıldı. Ayrıyeten karbonmonoksit kıymetlerinin 25 ppm ikaz düzeyini 47 defa, 50 ppm alarm düzeyini 13 sefer geçtiği, havalandırma vantilatörü bedellerinin 13 Ekim 2022 saat 23.43 ile 14 Ekim 2022 saat 18.49 vakit aralığının tamamında 53 defa ikaz, 355 sefer alarm düzeyinde kıymetleri gösterdiği belirtildi. İddianamede “gerekli önlemlerin alınmadığının anlaşıldığı” tabir edildi.
‘Şüpheli, bakanlık tutanağına cevap vermiş’
İddianame yer alan bilgilere nazaran, 2018 yılında Çalışma ve Toplumsal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı müfettişleri yaptığı inceleme sonunda rapor hazırladı. Teftiş sonucunda 11 Ekim 2022’de düzenlenen “12.10.2018 – 27.10.2018 tarihleri ortasında yapılan teftişe istinaden düzenlenen 20.10.2018 tarihli tutanakta tespit edilen mevzuata terslikler ve eksiklerden hala giderilmemiş olup devam eden hususlar” kapsamında “Ocak havalandırması, acil hallerde ve gereksinim halinde kullanılabilmesi için hava tarafı karşıt çevrilebilecek özellikte değildir ve yer altında kullanılan birtakım ekipmanlar ATEX evraklı değildir” tutanak tutuldu. Kuşkulu Cihat Özdemir bu tutunağa “2022 Kasım ayı prestiji ile yeni havalandırma kümesi ALFER firması tarafından yapılacak olup tespit edilen eksiklik giderilecektir” formunda yanıt verdi. İddianamede “Patlamanın gerçekleştiği kısımda bulunan fanın çalışmadığı, 1 gün öncesinden itibaren daima ikaz ve alarm kayıtları olmasına karşın gerekli önlem ve tamir sürecinin yapılmadan patlatma yapıldığı” tespitine yer verildi.
İddianamede, Maden İşyerlerinde İş Sıhhati ve Güvenliği Yönetmeliği’nin “Havalandırma sistemi acil hallerde ve gereksinim halinde kullanılabilmesi için hava tarafını aksi çevirebilecek özellikte olur” kararına karşıt davranıldığı belirtildi ve 17 Haziran 2022 Türkiye Taş Kömürü Kurumu Teftiş Konseyi Raporu işaret edildi. Sözkonusu raporda “Ana nefeslik aspiratör modernizasyonu için ayrılan 2.000.000 TL’lik ödeneğin harcanmadığı” ibarelerinin yer aldığı ve kurum yetkililerinin gerekli modernizasyon işlerini yaptırmayıp ihmalde bulundukları kaydedildi.
‘Modernizasyon için ayrılan ödenek harcanmamış’
İddianamede, şu tespitlerde bulunuldu:
“Bu kapsamda grizulu hale gelen maden ocağında merkezi izleme sistemine bildirimi düşen havalandırma arızasının giderilmemesi ile alakalı 08.00-16.00 vardiyasında üretim vazifelilerinin arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği lakin bu vardiyada iş güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığı, 16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın üretime devam edildiği ve zarurî hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu sürecinin hala yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır.“
Personelin kâfi ve gerekli eğitimleri almadan misyon yaptıklarının anlaşıldığına işaret edilen iddianamede, “lağım atma süreçleri ortasındaki vakit farklarının, 30 dakika olması gereken bekleme mühletinden az olduğu” tespiti de aktarıldı.
Müşteki sözü: Eğitimler yetersizdi
İddianamede -350 kotta kazma emekçisi olarak vazife yapan müşteki Burak Sümertaş‘ın tabiri de yer aldı. Sümertaş tabirinde, her sene faal formda yılda iki gün verilen iş güvenliği kursundaki eğitimlerin teoride kaldığını, burada açılmış maske üzerinden 100-150 şahsa toplu eğitim verildiğini lakin kendilerine maske açtırılmadığını, kâfi görmediği eğitimlerin daha kapsamlı olması halinde olayda vefat eden arkadaşlarından kimilerinin hala hayatta olabileceğini söyledi.
Tutuklu Kurum Müdürü Cihat Özdemir de tabirinde, gaz izleme merkezinde her vardiyada 2 vazifelinin bulunması gerektiğini fakat olay günü merkezde 1 kişinin misyon yaptığını, bunun nedeninin de müsaade, istirahat üzere durumlar nedeniyle işçinin azlığı olduğunu tabir etti.
Müdür yardımcısından ‘liyakatsızlık’ vurgusu
Müessese Müdür Yardımcısı Salih Atmaca ise tabirinde “meslekte 35 yıl deneyimi bulunduğunu, kâfi derecede bilgi ve deneyimi bulunmayan şahısların emekçi güvenliği ve idari istikametten değer arz eden mevkilere getirildiğini, son vakitlerde yöneticilik yapanların yüksek mevkilere gelmek için ortalarında oluşan egolara karşı çıkınca Kuruluş Müdürü’nün sindirme siyasetiyle tüm yetkilerinin elinden aldığını” öne sürdü. Atmaca tabirinde bu sebeple Ağustos 2020’den itibaren kuruluşta bulunan yer üstü ve yer altındaki hiçbir iş yerine gitmediğini lisana getirdi.
‘Emniyetsiz patlatma yapıldı’
İddianamede, olay günü saat 18.00 sıralarında gaz sensör kayıtlarında karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği, bu yüksekliklerin -320 kalın damar arın bölgesindeki dinamit patlamasına ilişkin olduğu, saat 18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olarak bedellendirilen ikinci büyük patlamanın gerçekleştiği belirtildi.
İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı birikimi ve ateşlenmesi olması gerekliliğine işaret edilen iddianamede, “Bu patlamanın da baca içerisinde biriken yahut patlama ile ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğunun değerlendirildiği, bu doğrultuda, metan degajına yol açacak bir yüzey gerisi metan birikiminin varlığı ve bu birikimi ateşleyecek ateşleyicinin varlığının gerektiği, gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit bedellerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu anlaşılmıştır” sözü kullanıldı.
İddianamede, “yüzey ardı metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından evvel yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı” aktarılarak, 10 metrelik inançlı patlatma arasını geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği ya da patlatıldığı bildirildi.
‘Sorunlu olduğu bilinmesine karşın önlem alınmadı’
Eksi 320 kalın damar baca yolu ile ilgili gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtlarının incelendiğine dikkat çekilen iddianamede, “Patlama bölgesinde, lağım çalışması yapıldığında metanın ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimi olduğu, bacayı temizleyecek vantilatörün yetersizliğinin yöneticiler ve teknik adamlarca bilindiği, bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır” değerlendirmesi yapıldı.
‘Çok değerli kararlar çalışanların inisiyatifine bırakıldı’
Patlamaya ilişkin gaz sensörlerinin incelendiği anlatılan iddianamede, şunlar kaydedildi:
“6 defa ikaz (yüzde 1 metan yüksekliği), 5 kere alarm (yüzde 1,5 metan yüksekliği) kıymetlerinin görüldüğü ayrıyeten el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit kıymetlerine bakıldığında maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu, çok riskli iş kategorisinde bulunan ve iş güvenliğinin en üst düzeyde tutulmasını gerektiren maden bölümünde her türlü metan yükselmesinin takibe, değerlendirmeye ve tahlile tabi tutulması gerekirken sıradan bir olay üzere karşılandığı, yetersiz gaz izleme işçi sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşlarının maden içerisinde olmadıkları ve bu ikazları değerlendirmeye almadıkları anlaşılmıştır. Keza her patlama sonrası duvar ardı bilinmeyen metan sıkışması (degaj) olabileceğinin madenciler tarafından bilindiği, yalnızca yüzde 1 (ikaz), yüzde 1,5 (alarm) ile sonlarına bakılarak dinamit patlatılması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma yahut inşaat süreci üzere personellerin karar ve gereksinimlerine bırakıldığı anlaşılmıştır.“
‘Tedbirsizlik zinciri’
İddianamede, “ne kadar uzaklıkta bir sondaj yapılması mevzuatta makulken inançlı aranın hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirildiği, her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine karşın bu hususta tedbirsizlik zinciri ve koordinasyonsuzluk olduğunun anlaşıldığı” belirtildi.
“Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar aralık ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin, süreçlerini takip edecek, denetleyecek, tahlil edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek nizamın bulunmadığı“na işaret edilen iddianamede, “Mesafeyi ölçen vazifelinin sonraki gün tekrar ölçeceği vakte kadar 2 vardiyada dinamit patlatması yapılabileceğini bilmesi gerektiği, sondaj vazifelilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar inançlı aranın bitip bitmediğini denetim etmesi, dinamit patlatan barutçu ve başka denetçilerin patlatma yapmadan evvel uyarılması yahut kendilerinin bu datayı teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken bu konulara riayet edilmediği anlaşılmıştır” sözüne yer verildi.
‘Yönetim gerekleri yerine getirilmedi’
İddianamede, “vardiya görevlendirme listesi, kimlik kartı geçiş sistemi, lamba takip sistemi ve tertip verilmesi biçimindeki 4 farklı işçi takip sisteminin verimli çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin uygulanmasının nizamı sağlayacağına daha karmaşık ve kontrolsüz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği” belirtilerek, “4 sistemin de kaza anında emekçilere acil halde ulaşma maksadından uzak kaldığı, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına ters olduğu, gerekli kontrollerin ve idare gereklerinin yerine getirilmediğinin anlaşıldığı” tespitinde bulunuldu.
Kömür madenciliğinin patlayıcı, jeoloji, basınç, tahkimat, sondaj, kimya, mekanik ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği, bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve tahlilinin gerektiği lakin meydana gelen olayda tüm bu bilgileri kıymetlendirecek teknik kişi bulunmadığı üzere değerlendirmeye sunacak ve karar sürecini işletecek sistemin de olmadığı değerlendirmesi yapılan iddianamede, “Sonrasında ‘patara’ denilen ve kalan yüzey modüllerini temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile küçük patlatmaların yapıldığı, haberleşme sistemiyle öbür ünitelerin uyarılmadığı, farklı ünitelerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmediği, jeolojik ve basınç kıymetlerine dayalı gelişmelerin takip edilmediği, geçmişe dair ve şimdiki gaz bedellerinin değerlendirmeye alınmadığı ve mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı anlaşılmıştır” sözü kullanıldı.
‘İhale alan şirket gereğini yapmadı’
İddianamede, havalandırma tertibatı modernizasyonun 2015’te yasal mecburilik haline geldiği, kuruluşa ödenek tahsis edilen 2018 yılındaki denetleme raporlarında modernizasyonun gerçekleştirilmesi için bildirimin yapıldığı, 2022’de düzenlenen kontrol raporlarında bir sefer daha ikaz edildiği, 24 Aralık 2021’de ihalesinin gerçekleştirildiği aktarılarak, şöyle devam edildi:
“İhaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği, ek mühlet verilen firmanın gerekli makine, teçhizat ve heyetimin etap evre tamamlanması için tarih verdiği, belirtilen tarihlerde de işin başlamadığı ve 14 Ekim 2022 tarihinde Amasra Kömür İşletmesinde maden patlamasının gerçekleştiği, maden işlerinde havalandırmanın hayati değer taşıdığı, buna ait alımların olağan yöntemlerle yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı anlaşılmıştır.“
‘Usta çırak münasebeti ile yönetildi’
“Amasra Kömür İşletmeleri Kurumunun genel işleyişine bakıldığında, kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin işletmede disiplinsizliğe neden olduğu” görüşüne yer verilen iddianamede, “teknik donanım, bilgilerin bilimsel olarak kıymetlendirilmesi, tahlili ile bilimsel odaklı anlayış yerine bu anlayıştan uzak usta-çırak deneyimi ile yönetildiği” değerlendirmesi yapıldı.
İddianamede, mevcut mevzuatın bu anlayışa nazaran esnetildiği ya da yok sayıldığı belirtilerek, şu tespitler aktarıldı:
“Eksik personel ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı üzere karar sürecinin dışında olmaları, inançlı uzaklığın geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit bedellerinin ikaz ve alarm sonlarını geçmesine karşın uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması ya da uygulanmaması, vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışıyor olması ve hatta hayatını kaybeden 5 personelin farklı vardiya personeli olması, resmi müsaade dışında istirahat verilmesi, bozuk havalandırma aygıtı olmasına karşın birebir mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, dinamit patlatmalarından sonra patara denilen o anki muhtaçlık durumuna nazaran nispi olarak karar verilen birkaç dinamit lokumu kullanılarak dinamit patlatması yapılması, izleme merkezi üzere hayati değer taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına gereğince ehemmiyet verilmemesi, el dedektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz düzeylerinin vakit içerisinde kayıtlarda yer almasına karşın gerekli tahlilin yapılarak rastgele bir önlemin alınmaması konularının yönetimsel eksiklik ile ihmallere neden olduğu ve meydana gelen patlamayı kaçınılmaz kıldığı anlaşılmıştır.”