İzmir’de göz ameliyatı için götürüldüğü Torbalı Devlet Hastanesi’nde anestezi sırasında oksijen yerine azot gazına maruz kalıp yüzde 100 engelli raporu verilen Ege Avcı’nın (10) davasına ait hazırlanan uzman raporu tamamlandı.
Raporda ilişkiyi yanılgılı yaparak çocuğun azot gazına maruz kalarak yaralanmasına neden olan kişinin tespit edilemediği, tespit edilmesi halinde ‘asli’ kusurlu olacağı belirtildi.
Belirlenmeyen kişi ile birlikte sanıklardan 2’sinin ‘asli’ kusurlu, 9’unun ise ‘tali’ kusurlu olduğu vurgulandı.
YÜZDE 100 ENGELLİ RAPORU
10 Aralık 2018’de ameliyata alınan Ege’ye, anestezi sırasında 19 dakika boyunca oksijen yerine azot gazı verilince kalbi durdu ve beyninde ödem oluştu. Hekimlerin müdahalesiyle hayata döndürülen Ege, 2 ay tedavi gördü. Serebral Palsi (beyin felci) hastası olan Ege’ye yüzde 100 engelli raporu verildi.
Aile sürece ait Torbalı Cumhuriyet Başsavcılığı’na hata duyurusunda bulundu. Savcılık, soruşturma başlattı.
19 KİŞİ HAKKINDA DAVA AÇILDI
Soruşturma sonrası Torbalı 1. Asliye Ceza Mahkemesi’nde, anestezi aygıtının ilişkilerini yapan medikal firmasının yetkilileri Fatih K. ile Ali Y., mekanik eksikliklerin giderilmesi için anlaşılan firma yetkilisi Nuri Ö., hastanenin faaliyete geçtiği tarihten kesin kabulüne kadar bakım ve tamiratının yükümlülüğünde sorumlu olan firma yetkilisi Vedat B., hakkında dava açıldı.
Öte yandan Torbalı Devlet Hastanesi Başhekim Şenol T., Hastane Müdürü Ahmet A., Mekatronik Teknikeri Tarık O., Biyomedikal Teknikeri Fatma G., Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi Ayşe Ö., Anestezi Teknisyeni Sibel A. ve Anestezi Uzmanı Dr. Gülüzar G.’nin de ortalarında bulunduğu 19 kişi hakkında ‘taksirle bir kişinin yaralanmasına neden olma’ kabahatinden 1,5 yıla kadar mahpusu istendi.
BİLİRKİŞİ KUSUR TAYİNİNİ YAPTI
Mahkemenin Elektrik Mühendisi ve İş Güvenliği Uzmanı Ali Kider, İnşaat Mühendisi ve İş Güvenliği Uzmanı Halil Kuşu, Dr. öğretim üyeleri Günnur Güler ve Cengiz Şahutoğlu’ndan istediği uzman raporu, 17 Ekim’de tamamlandı.
Raporda; Torbalı Devlet Hastanesi’nin üretim işini üstlenen şirket, ihale makamı olan TOKİ ile yapmış olduğu mukavele koşulları doğrultusunda süreksiz kabul sonrası 7 ameliyathanedeki anestezi aygıtlarına gaz tevzi eden pendant aygıtındaki arızanın giderilmesi için bir mekanik şirketi ile muahedeye vardığı belirtildi.
“HATALI İLİŞKİYİ YAPAN TESPİT EDİLEMEDİ”
Bu şirketin de arızanın giderilmesi işini diğer bir taşeron firmaya verdiğine dikkat çekildi.
Taşeron firmanın da arızanın giderilmesi için 3 kişiyi görevlendirdiğinin belirlendiği kaydedildi.
Olayın yaşandığı 4 numaralı ameliyathanedeki anestezi aygıtına gaz tevzi eden pendant aygıtındaki arızanın giderilmesi sırasında yanılgılı biçimde oksijen yerine azot protoksit gazı bağlandığına dikkat çekildi.Ancak gerek soruşturma kademesindeki sözler gerekse incelenen kayıtlarda ilişkiyi yanlışlı yaparak Ege Avcı’nın azot gazına maruz kalarak yaralanmasına neden olan kişinin tespit edilemediği vurgulandı.
TAŞERON FİRMA YETKİLİLERİ ‘ASLİ’ KUSURLU
Raporda, temasın yanlışlı yapılmasına neden olan kişinin tespit edilmesi halinde ‘asli’ kusurlu olduğuna karar verildi.
Ayrıca pendant aygıtlarının arızasını gidermek için görevlendirilen taşeron firmanın yetkililerinden Ali Y. ve Fatih K.’nin gerekli denetimleri yapıp, kayıt tutmadıkları için hortum temaslarını kimin yaptığının belirlenememesi sonucu ihmalleri bulunduğu gerekçesiyle ‘asli’ kusurlu oldukları kanaatine varıldı.
Hukuki yüklenici firma yetkilisi ve hissedarı Vedat B. ile işi verdiği mekanik şirketinin yetkilisi Nuri Ö., işin tam ve eksiksiz yapılması konusunda gerekli yükümlülükleri yerine getirmedikleri için ‘tali’ kusurlu bulundu.
ANESTEZ UZMANI DA ‘TALİ’ KUSURLU
Pendantların tesliminden evvel gaz kontağının gerçek yapılıp yapılmadığını denetim etmeyen Mekatronik Teknikeri Tarık O., arıza nedeniyle gaz ilişkileri sökülen pendant aygıtından anestezi aletine hakikat gazın gelip gelmediğini denetim etmediği için ihmali bulunduğu gerekçesiyle Anestezi Teknisyeni Sibel A., tamirat sonrasında birinci defa kullanılacak aygıtı denetim etmediği gerekçesiyle ‘tali’ kusurlu sayıldı.
Öte yandan anestezi süreci sırasında ise hastanın kötüleştiğini fark etmesine karşın aygıtın verdiği ihtarları değerlendirmede geciktiği gerekçesiyle de Anestezi Uzmanı Dr. Gülizar G.’nin ‘tali’ kusurlu olarak değerlendirilmelerinin uygun olduğu belirtildi.
Ayşe O.’nun 3’üncü, Tarık O.’nun ise 2’nci dereceden ‘tali’ kusurlu olduğu da söz edildi.
Bilirkişi, pendantların arızasının giderilip, montajlarının yapılması için teknikerler Mert K. ve Tarık O.’yu görevlendiren hastane müdürü Ahmet A. ile denetim takımının oluşturulması ve bu takımın bilhassa gaz denetimlerini tam ve eksiksiz yapması için gerekli hassasiyeti göstermediği gerekçesiyle Başhekim Şenol T.’nin de ‘tali’ kusurlu olduğuna karar verdi.
Rapor sonrası mahkeme sürecinin sürdüğü bildirildi.