İzmir’de 10 yaşındaki Ege Avcı’ya, göz ameliyatında anestezi sırasında oksijen yerine azot gazına maruz kaldı. 10 yaşındaki çocuğa yüzde 100 engelli raporu verildi. Olayla ilgili hazırlanan eksper raporunda bağlantıyı yanlışlı yaparak çocuğun azot gazına maruz kalarak yaralanmasına neden olan kişinin tespit edilemediği belirtildi. Belirlenmeyen kişi ile birlikte sanıklardan 2’sinin ‘asli’ kusurlu, 9’unun ise ‘tali’ kusurlu olduğu vurgulandı.
19 dakika boyunca oksijen yerine azot gazı verilince kalbi durdu ve beyninde ödem oluştu
Torbalı’da oturan İpek Yeşilçam Avcı ile Ünal Avcı çifti, gözlerinde şaşılık olan tek çocukları Ege’yi ameliyat için Torbalı Devlet Hastanesi’ne götürdü. 10 Aralık 2018’de ameliyata alınan Ege’ye, anestezi sırasında 19 dakika boyunca oksijen yerine azot gazı verilince kalbi durdu ve beyninde ödem oluştu. Hekimlerin müdahalesiyle hayata döndürülen Ege, Ege Üniversitesi Çocuk Hastanesi’ne sevk edildi. 2 ay tedavi gören Ege, Serebral Palsi (beyin felci) hastası oldu. Ege Avcı’ya yüzde 100 engelli raporu verildi, aile sürece ait Torbalı Cumhuriyet Başsavcılığı’na cürüm duyurusunda bulundu. Savcılık, soruşturma başlattı.
19 kişi hakkında ‘taksirle bir kişinin yaralanmasına neden olma’ hatasından 1,5 yıla kadar mahpus istemiyle dava açıldı.
Soruşturma sonrası Torbalı 1. Asliye Ceza Mahkemesi’nde, anestezi aygıtının temaslarını yapan medikal firmasının yetkilileri Fatih K. ile Ali Y., mekanik eksikliklerin giderilmesi için anlaşılan firma yetkilisi Nuri Ö., hastanenin faaliyete geçtiği tarihten kesin kabulüne kadar bakım ve tamiratının yükümlülüğünde sorumlu olan firma yetkilisi Vedat B., Torbalı Devlet Hastanesi Başhekim Şenol T., Hastane Müdürü Ahmet A., Mekatronik Teknikeri Tarık O., Biyomedikal Teknikeri Fatma G., Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi Ayşe Ö., Anestezi Teknisyeni Sibel A. ve Anestezi Uzmanı Dr. Gülüzar G.’nin de ortalarında bulunduğu 19 kişi hakkında ‘taksirle bir kişinin yaralanmasına neden olma’ cürmünden 1,5 yıla kadar mahpus istemiyle dava açıldı.
Ameliyathanedeki anestezi aygıtına oksijen yerine azot protoksit gazı bağlandığına dikkat çekildi
Mahkemenin Elektrik Mühendisi ve İş Güvenliği Uzmanı Ali Kider, İnşaat Mühendisi ve İş Güvenliği Uzmanı Halil Kuşu, Dr. öğretim üyeleri Günnur Güler ve Cengiz Şahutoğlu’ndan istediği eksper raporu, 17 Ekim’de tamamlandı. Raporda; Torbalı Devlet Hastanesi’nin imal işini üstlenen şirket, ihale makamı olan TOKİ ile yapmış olduğu mukavele koşulları doğrultusunda süreksiz kabul sonrası 7 ameliyathanedeki anestezi aygıtlarına gaz tevzi eden pendant aygıtındaki arızanın giderilmesi için bir mekanik şirketi ile mutabakata vardığı belirtildi.
Bu şirketin de arızanın giderilmesi işini diğer bir taşeron firmaya verdiğine dikkat çekildi. Taşeron firmanın da arızanın giderilmesi için 3 kişiyi görevlendirdiğinin belirlendiği kaydedildi. Olayın yaşandığı 4 numaralı ameliyathanedeki anestezi aygıtına gaz tevzi eden pendant aygıtındaki arızanın giderilmesi sırasında yanılgılı formda oksijen yerine azot protoksit gazı bağlandığına dikkat çekildi. Fakat gerek soruşturma basamağındaki sözler gerekse incelenen kayıtlarda bağlantıyı yanılgılı yaparak Ege Avcı’nın azot gazına maruz kalarak yaralanmasına neden olan kişinin tespit edilemediği vurgulandı.
Raporda, irtibatın kusurlu yapılmasına neden olan kişinin tespit edilmesi halinde ‘asli’ kusurlu olduğuna karar verildi.
Raporda, temasın yanlışlı yapılmasına neden olan kişinin tespit edilmesi halinde ‘asli’ kusurlu olduğuna karar verildi. Ayrıyeten pendant aygıtlarının arızasını gidermek için görevlendirilen taşeron firmanın yetkililerinden Ali Y. ve Fatih K.’nin gerekli denetimleri yapıp, kayıt tutmadıkları için hortum irtibatlarını kimin yaptığının belirlenememesi sonucu ihmalleri bulunduğu gerekçesiyle ‘asli’ kusurlu oldukları kanaatine varıldı. Hukuksal yüklenici firma yetkilisi ve hissedarı Vedat B. ile işi verdiği mekanik şirketinin yetkilisi Nuri Ö., işin tam ve eksiksiz yapılması konusunda gerekli yükümlülükleri yerine getirmedikleri için ‘tali’ kusurlu bulundu.
Olayla ilgili 3 kişi ‘asli’, 9 kişi ‘tali’ kusurlu sayıldı
Pendantların tesliminden evvel gaz irtibatının gerçek yapılıp, yapılmadığını denetim etmeyen Mekatronik Teknikeri Tarık O., arıza nedeniyle gaz irtibatları sökülen pendant aygıtından anestezi aletine yanlışsız gazın gelip, gelmediğini denetim etmediği için ihmali bulunduğu gerekçesiyle, Anestezi Teknisyeni Sibel A., tamirat sonrasında birinci sefer kullanılacak aygıtı denetim etmediği, anestezi süreci sırasında ise hastanın kötüleştiğini fark etmesine karşın aygıtın verdiği ikazları değerlendirmede geciktiği gerekçesiyle de Anestezi Uzmanı Dr. Gülizar G.’nin ‘tali’ kusurlu olarak değerlendirilmelerinin uygun olduğu belirtildi. Ayşe O.’nun 3’üncü, Tarık O.’nun ise 2’nci dereceden ‘tali’ kusurlu olduğu da tabir edildi.
Bilirkişi, pendantların arızasının giderilip, montajlarının yapılması için teknikerler Mert K. ve Tarık O.’yu görevlendiren hastane müdürü Ahmet A. ile denetim takımının oluşturulması ve bu takımın bilhassa gaz denetimlerini tam ve eksiksiz yapması için gerekli hassasiyeti göstermediği gerekçesiyle Başhekim Şenol T.’nin de ‘tali’ kusurlu olduğuna karar verdi. Rapor sonrası mahkeme sürecinin sürdüğü bildirildi.